?

首页>>

临床输血>>

输血知识

产科弥散性血管内凝血输血

发布时间:2014-09-26   文章作者:摘自王德清 李卉《临床输血个案精选》 来源: null 查看次数: 2529
 一、简要病史

患者,女性,36岁,70kg,孕20,因“妊娠40+3W,漏斗骨盆”在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术。既往体健;怀孕期间规律产检,各化验检查无异常;麻醉满意后,行子宫下端剖宫产;娩出一男婴,Apgar评分10分;子宫体注射催产素20U;子宫收缩良好;分层关闭刀口;在关腹即将结束时,患者主诉胸闷气憋,寒战;同时BP 8545mmHgHR115次/分,SpO2 83%;麻醉医生给予地塞米松10mg,葡萄糖酸钙注射液1.0g;观察十分钟后,病人症状好转,遂送回病房。术后2小时内,患者阴道大量出血,血压低且呈进行性下降,心率增快,SpO2低,面色苍白,意识模糊,呈休克症状。

二、实验室检测结果

静脉血化验检查:血常规:WBC 11.2×109L,HGB 50gL, PLT 40×109L; DIC检查显示:凝血酶原时间(PT18秒,活化部分凝血酶原时间(APTT100秒,纤维蛋白(原)降解产物(FDP20mgLD-二聚体(D-Dimer1.5mgL,抗凝血酶Ⅲ 35%,纤维蛋白原(Fbg0.75gL,鱼精蛋白副凝固(3P)试验阳性。

下腔静脉血血涂片:可见鳞状上皮细胞、脂肪球等羊水有形物质。

三、输血科会诊意见

根据临床症状和实验室检测结果该患者属于急性失血,失血性休克。DIC消耗性低凝血期;可考虑积极抗休克治疗,在补充体液的基础上,输注浓缩红细胞纠正贫血(成人患者按:输入红细胞悬液单位数=体重Kg×0.08×(Hb期望值gL-输血前Hb期望值gL)/50计算输注红细胞量),输注新鲜冰冻血浆(首次1015 mlkg,维持量510 mlkg)和血小板纠正凝血异常,必要时可输注纤维蛋白原。

四、临床治疗经过

改善低氧血症  储氧面罩高流量吸氧。

抗过敏治疗  给予氢化可的松200mg静脉缓注,随后300mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。

抗休克治疗

⑴补充血容量:在补充体液的基础上,给予患者浓缩红细胞6U,新鲜冰冻血浆800ml,机采血小板1U

⑵血管活性药物:多巴胺:开始时按体重1-5ug(kg·min)静脉注射10分钟内以每分钟1-4 ugkg速度递增,以达到最大疗效。

⑶纠正电解质、酸碱平衡:在抢救过程中,及时进行动脉血气分析。

产科处理  因患者阴道继续大量出血,休克症状无改善;遂决定手术探查;术中发现子宫收缩乏力,质软如水袋状,行子宫次全侧切术。术后送回ICU,继续对症治疗;七天后母子平安出院。

五、相关知识链接

弥散性血管内凝血(DIC)不是一个独立的疾病,而是多种疾病以凝血障碍为特征的中间病理过程,因某种因素的影响,引起微循环内广泛性微血栓形成。在产科引起DIC的概率和疾病较多,主要原因是妊娠期凝血因子增加,血液处于高凝低纤溶状态,另外胎盘、蜕膜及羊水中促凝因子﹣凝血活酶活性增高,一旦某些病理情况造成这次促凝物质进入母体血液循环,这就具备启动凝血系统引发DIC的条件。引起产科DIC的典型病因有:羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早期剥离、产科休克、死胎和感染性流产等。

六、综合判断

根据患者①临床表现及病史:患者高龄初产,剖宫产史,手术中临床症状,首先考虑羊水栓塞;②实验室检查:DIC检查符合《1994年武汉全国止血和血栓会议》制定的DIC诊断标准。

同时有以下3项以上异常:

1.血小板<100×109L或进行性下降(肝病、白血病:血小板<50×109L或有2项以上血浆血小板活化产物升高(β-TGPF4,TXB2,GMP-140)。

2.血浆纤维蛋白原含量<1.5gL,或进行性下降,或>4 gL(白血病及其他恶性肿瘤<1.8gL,肝病<1.0gL)。

3.3P试验阳性或血浆FDP20mgL(肝病FDP60mgL),或D-二聚体水平升高(阳性)。

4.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化(肝病时凝血酶原时间延长5秒以上)。

5.纤溶酶原含量及活性降低。

6.AT-Ⅲ含量和(或)活性降低(不适用于肝病)。

7.血浆因子Ⅲ:C活性<120mgL(肝病必须具备)。

血涂片发现羊水有形物质。可确诊该患者为羊水栓塞引起的DIC

七、回顾性点评

产科急性弥散性血管内凝血(DIC)发病急且凶险,死亡率高,临床上以大出血为主要特点,是大多数产后出血的主要死亡原因。产科DIC是一种复杂的病理过程,在密切观察临床出血和实验室出现凝血检测情况下,DIC一旦确立诊断应遵循个体化原则,首先要去除病因,及早使用肝素,特别是低分子量肝素。肝素的最佳使用期是DIC早期的高凝状态。密切观察休克指数及有效循环血量,失血超过血容量20%-30%,血红蛋白<80gL或血细胞比容<0.24,且伴有临床出血症状或活动性出血时,在扩容的基础上补充悬浮红细胞,提高血液携氧能力纠正组织缺氧。当血小板<50×109L时补充机采血小板。凝血因子过少补充新鲜冰冻血浆,新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子以及AT-Ⅲ,是补充多种凝血因子减少的首选制剂。在控制出血、维持患者有效血容量、纠正休克的同时,防止循环超负荷。早期诊断是提高抢救成功率的基础;做好围产保健、预防产后出血是减少产科DIC发病的有效措施;多学科合作是抢救成功的保障;而成分输血能控制出血,为去除病因赢得宝贵的时间,是DIC治疗的重点。